不要因为体检查出胆囊结石、但从没疼过，就去预防性切胆囊

谁该做，谁先别做

体检查出胆囊结石、但从来没疼过的人。胆总管里的石头、瓷化胆囊、同时有一厘米以上息肉的不在这条里。

花掉什么

换回什么

意大利 MICOL 人群普查给 11,229 名 29 至 69 岁的人做了超声。查出 856 人有胆结石，其中 580 人没有症状，平均跟踪 8.7 年。这 580 人里，453 人（78.1%）一直没症状，61 人（10.5%）出现轻症状，66 人（11.4%）出现重症状。跟踪期内一共做了 189 例胆囊切除，其中 41.3% 做在没有症状的人身上。作者的结论是「期待治疗对多数患者仍是有效的处理方式」，期待治疗的意思是先观察、不动手术。美国一家 HMO（一种管理式医疗机构）做过跟踪统计，691 名确诊胆结石的人，平均跟踪 78±61.6 个月。其中 135 名没有症状的人跟踪了 58±50.2 个月（中位数 46.3 个月），只有 10% 出现了胆结石的症状，7% 接受了手术。全组 50 例死亡里只有 2 例和胆道有关，而且都在有症状的那一组。作者的结论是「有无声结石的患者不需要在出现症状前手术」，无声结石就是不吭声、不发作的石头。英国 NICE 指南 CG188 第 1.2.1 条是这么写的。「对胆囊和胆道均正常、偶然发现无症状胆囊结石的人，应告知其在出现症状前不需要治疗」。欧洲肝病学会 2016 年的胆结石指南把两边的风险放在一起写。没症状的人每年约 0.7% 到 2.5% 出现症状。每年出急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸（胆道堵住、人发黄）或胆管炎的，是 0.1% 到 0.3%。第一次绞痛之后，并发症才升到每年 1% 到 3%，所以多数人出大事前会先疼一次。手术这边，瑞典全国登记的 51041 例胆囊切除里，1.5% 伤到了胆管。其中约五分之一（0.3%）是胆管部分或完全断开。伤到胆管的人一年内死亡率 3.9%，没伤到的是 1.1%。指南还写，切完以后有 10% 到 40% 的病人仍有不适，或者好了一阵又回来。指南的结论是：没症状的人做手术，不管开腹还是腹腔镜，都不延长寿命。因为手术本身的死亡和并发症风险，超过了不切的风险。等出了症状再处理，总花费也更低。1983 年的一项测算给过具体数：30 岁男性预防性切除，比先观察平均少活 4 天，50 岁少活 18 天。切和不切，至今没有一项随机分组的试验比较过。预防性切除看起来划算，是因为「早晚要疼，不如趁年轻一次切了」这个直觉

怎么做 · 三步

1. 先确认石头长在胆囊里、还是掉进了胆总管，两者处理完全不同
2. 没疼过的先不动手术，把右上腹绞痛、发热、眼白发黄记成警报
3. 出现任何一个警报信号，当天去医院，别拿这条结论硬扛

关键数字

78.1%

没症状的人近九年一直没出症状的比例

1.5%

瑞典全国登记里切胆囊伤到胆管的比例

0.1% 到 0.3%

没症状的人每年出急性胆囊炎、胰腺炎的比例

常见坑

国内专家共识把一部分无症状结石列进了手术指征，这条国内外有分歧，具体是哪几种情形也没核到原文。

作者备注

争议。国内胆道外科 2021 版的专家共识，把一部分无症状胆囊结石列进了手术指征。同一本杂志的解读文章写明，争议的核心之一就在这里。共识全文要订阅，具体是哪几种情形没核到原文（TODO：待核实）。另一处反方意见是小石头：5 毫米以内的小结石和胰腺炎更相关。荷兰一项测算说，这类人预防性切除可能多活也可能少活，取决于胰腺炎有多常见、有多致命。欧洲指南也列了例外：胆囊壁钙化（瓷化胆囊）、同时有 1 厘米以上的胆囊息肉，这两种该切。要做别的腹部大手术时，可以考虑顺带切掉。这条说的只是一种情形：石头长在胆囊里，而且从来没疼过。胆总管里的石头是另一回事。同一份指南第 1.3.1 条明确写着，胆总管结石不管有没有症状，都要把胆管里的石头清掉，并且切除胆囊。出现下面这些情况要当天就去医院，别拿这个结论硬扛：右上腹或者上腹一直绞痛、发热打寒战、眼白或皮肤发黄、小便颜色变深。医生看过影像之后建议手术时，问清楚他是基于哪一条理由，比如胆管受了累、同时长了息肉、胆囊壁有异常。别拿这个结论去反驳他。它挡的只是「没有任何理由、单纯因为查出石头就切」。上面两项研究都是跟着一群人往后看，没有分组对照。但它们要回答的是「不去动它会怎么样」，而不是「哪种治疗更好」，用在这里合适。另外这两项跟踪的年头是 4 到 9 年，年头再长一些，出症状的比例会往上走

出处